1.5. Методика ТОБОЛ (Определение преобладающего типа отношения к болезни)

Опросник разработан в Научно-исследовательском психоневрологическом институте им. Бехтерева на основе концепция психологии отношений В. Н. Мясищева с целью оценки личностного реагирования на болезнь. С помощью опросника можно выявить 12 типов отношения пациента к болезни:

Гармоничный (Г) — трезвая оценка своего состояния без склонности преувеличивать его тяжесть и без оснований видеть все в мрачном свете, но и без недооценки тяжести болезни: стремление во всем активно содействовать успеху лечения; нежелание обременять других тяготами ухода за собой.
Эргопатический (Р) — уход от болезни в работу, характерно ответственное, одержимое отношение к работе, избирательное отношение к обследованию и лечению, обусловленное стремлением сохранить возможность продолжения активной трудовой деятельности.
Анозогнозический (3) — активное отбрасывание мысли о болезни, о возможных ее последствиях; приписывание проявлений болезни случайным обстоятельствам, отказ от обследования и лечения; желание обойтись «своими средствами», пренебрежение, легкомысленное отношение к болезни и лечению.
Тревожный (Г) — непрерывное беспокойство и мнительность в отношении неблагоприятного течения болезни, возможных осложнений, неэффективности и даже опасности лечения, поиск его новых способов, жажда дополнительной информации о болезни, выраженный интерес к объективным данным о заболевании, настроение тревожное; защитой от тревоги становятся приметы и ритуалы.
Ипохондрический (И) — «сосредоточение на субъективных и иных неприятных ощущениях, стремление постоянно рассказывать о них окружающим; преувеличение действительных и высказывание несуществующих болезней и страданий, сочетание желания лечиться и неверия в успех, требования тщательного обследования, в то же время боязнь вреда и болезненности процедур.
Неврастенический (Н) — поведение по типу «раздражительной слабости», вспышки раздражения, особенно при болях, при неприятных ощущениях, при неудачах лечения, раздражение нередко изливается на первого попавшегося и завершается раскаяниями и слезами; непереносимость болевых ощущений, нетерпеливость, неспособность ждать облегчения.
Меланхолический (М) — удрученность болезнью, неверие в выздоровление, в возможное улучшение и эффект лечения; активные депрессивные высказывания вплоть до суицидных мыслей, пессимистический взгляд на все вокруг, неверие в успех лечения даже при благоприятных объективных данных.
Апатический (А) — полное безразличие к своей судьбе, к исходу болезни, к результатам лечения; пассивное подчинение процедурам и лечению при настойчивом побуждении со стороны, утрата интереса к жизни, ко всему, что ранее волновало.
Сенситивный (С) — чрезмерная озабоченность возможностью неблагоприятного впечатления, которое могут произвести на окружающих сведения о его болезни; опасения, что окружающие станут его избегать, считать неполноценным, пренебрежительно или с опаской относиться, распускать неблагоприятные слухи о причине и природе болезни; боязнь стать обузой для близких из-за болезни и неблагожелательного отношения с их стороны в связи с этим.
Эгоцентрический (Я) — «уход в болезнь», выставление на показ близким и окружающим своих страданий и переживаний с целью полностью завладеть их вниманием; требование исключительной заботы о себе, постоянное желание показать другим свое особое положение, исключительность своей болезни.
Паранойяльный (П) — уверенность, что болезнь — результат чьего-то умысла, крайняя подозрительность к лекарствам и процедурам, стремление приписывать возможные осложнения и побочные действия лекарств халатности или злому умыслу врачей и персонала, обвинения и требования наказания в связи с этим.
Дисфорический (Д) — доминирует мрачно-озлобленное настроение, постоянный угрюмый вид; зависть и ненависть к здоровым, вспышки крайней озлобленности со склонностью винить в своей болезни других, требование особого внимания к себе, подозрительность к процедурам и лечению, деспотическое отношение к близким — требование во всем ему угождать.

   Опросник ТОБОЛ включает 12 таблиц-наборов, которые содержат от 11 до 17 пронумерованных утверждений (приложение 3). Пациенту предлагается в каждой таблице-наборе выбрать два наиболее подходящих для него утверждения и номера сделанных выборов обвести кружком в регистрационном листе (приложение 3).

   По таблице кода (приложение 3) для каждого отмеченного в регистрационном листе утверждения определяются диагностические коэффициенты, которые заносятся в бланк «результаты обследования» (приложение 3). Диагностические коэффициенты в каждом из столбцов, соответствующих 12 шкалам типов отношения к болезни, суммируют, получают 12 значений шкальных оценок, которые заносят в графу, обозначенную Е (сумма). Шкальная оценка для гармоничного (Г), эргопатического (Р) и анозогнозического (А) типов приравнивается к нулю, если среди утверждений, выбранных пациентом, встречается хотя бы одно, указанное в коде знаком (X). При диагностике преобладающего типа отношения к болезни в «таблице для построения графика» (приложение 3) можно графически изобразить величины шкальных оценок в форме профиля, где по горизонтали отмечены буквенные символы 12 шкал, а по вертикали — числовые значения шкальных оценок, по графику находят шкалу с максимальным значением суммы диагностических коэффициентов. Определяют, есть ли в    профиле такие шкалы, которые находятся в пределах диагностической зоны, т.е. оценки которых отстают от максимальной в пределах 7 баллов. Если шкала с максимальной оценкой остается единственной, и нет других шкал, отстающих от нее в пределах 7 баллов, то диагностируют только тип, соответствующий этой шкале. Если в диагностическую зону (интервал 7 баллов) помимо шкалы с максимальной оценкой попадают еще одна или две шкалы, то диагностируют смешанный тип, который обозначают соответственно названиям составляющих его шкал. Профиль шкальных оценок характеризует совокупность отдельных аспектов многомерного отношения к болезни и должен интерпретироваться по аналогии с интерпретацией шкальных оценок других психологических опросников. С целью обобщающего анализа профиля шкальных оценок шкалы объединены в три блока.

   В первый блок включены шкалы гармоничного, эргопатического и анозогнозического типов реагирования. Эти типы характеризуются меньшей выраженностью социальной дезадаптации пациента в связи с заболеванием.

   Второй блок включает типы реагирования с интропсихической направленностью: тревожный, ипохондрический, неврастенический, меланхолический и апатический. Эмоционально-аффективный аспект отношений у больных с этими типами реагирования клинически выражается в реакциях по типу раздражительной слабости, в подавленном, угнетенном состоянии с «уходом» в болезнь, отказе от борьбы — «капитуляций» перед заболеванием.

   Третий блок шкал содержит типы реагирования личности на болезнь с интерпсихической направленностью. Эти типы отражают такое сенсибилизированное отношение к болезни, которое, вероятно, в наибольшей степени связано с преморбидными особенностями личности больных: сенситивный, эгоцентрический, паранойяльный, дисфорический. Люди с указанными типами отношения к болезни при различных эмоционально — аффективных реакциях также характеризуются дезадаптивным поведением, ведущим к нарушению их социального функционирования; они или стесняются своего заболевания, или «используют» его в своих целях, строя концепции паранойяльного характера относительно своего здоровья, проявляют гетерогенные агрессивные тенденции, обвиняя окружающих в своем недуге.

   Таким образом, различия, положенные в основу деления типов отношения к болезни на второй и третий блоки, состоят в том, что при близком спектре эмоционально-эффектного реагирования типы, входящие в эти блоки, отражают разную направленность дезадаптивного поведения. Интерпретировать профиль шкальных оценок пациента целесообразно не только по отдельным шкалам, но и по трем фрагментам профиля, соответствующим описанным выше блокам шкал.