Приложение 1. Анкета о состоянии здоровья

   Обратите внимание: Данная информация конфиденциальна и хранится в Вашей медицинской карте. Информация из этой анкеты никому не будет передана без Вашего разрешения.

ФИО (девичья фамилия) __________
Дата рождения __________
Образование __________ (название учебного заведения) __________
Место, работы, должность __________
Замужем /не замужем / разведена (сколько раз) / вдова __________
Адрес, телефон для контакта __________

Пожалуйста, перечислите жалобы и проблемы со здоровьем, которые у Вас есть в настоящий момент
Если жалоб нет — просто поставьте галочку здесь

  1. __________
  2. __________
  3. __________
  4. __________
  1. Время появления жалобы __________
  2. Связь возникновения жалобы с каким-либо внешним или внутренним фактором __________
  3. Когда возникновение жалобы заметили окружающие __________
  4. Интенсивность и длительность жалобы __________
  5. Под влиянием каких факторов и как изменяется данная жалоба, что увеличивает и снижает ее интенсивность
  6. Влияет ли данная жалоба на сон __________
  7. Влияет ли данная жалоба на работоспособность __________
  8. Повлияла ли данная жалоба на взаимоотношения с близкими __________
  9. Как повлияло возникновение данной жалобы на познавательную сферу (память, внимание, мышление) ________
  10. Бывали ли подобные жалобы ранее __________
  11. Обращались ли Вы уже с данными жалобами к специалистам, каким, какой был эффект __________

   От какой из жалоб Вы хотели бы избавиться в первую очередь и почему __________

  1. Какой Вы ребенок по счету __________
  2. Сколько всего в семье детей __________
  3. В какой семье Вы родились (полная / нет) __________
  4. Были ли проблемы при рождении __________
  5. Болели ли Вы в первые 3 года жизни __________
  6. Не отставали ли Вы в развитии от сверстников __________
  7. Посещали ли Вы детский сад или другие воспитательные учреждения __________
  8. Как складывались у Вас отношения с другими ребятами в детском саду, школе __________
  9. Семейная обстановка в детстве __________
  10. Материальные и жилищные условия в детстве __________
  11. Характер воспитания (чрезмерно строгое/чересчур мягкое) __________
  12. Характер и режим питания в детстве __________
  13. Успеваемость в школе __________
  14. Начало трудовой деятельности и ее характеристика по всем этапам жизни __________
  15. Взаимоотношения в семье сейчас __________
  16. Взаимоотношения с коллегами по работе __________
  17. Работоспособность (как быстро устаете) __________
  18. Часто ли возникает раздражительность, вспыльчивость, агрессия __________
  19. Каким Вы видите самого себя, какой Вы человек __________
  20. Легко или с трудом устанавливает контакты __________
  21. Как справляетесь с одиночеством __________

   Индивидуальная медицинская история: отметьте заболевания, аллергические состояния и травмы (физические, психические), которые отмечались у Вас когда-либо __________
   Стиль жизни:
Ваш рост __________
Ваш вес сейчас __________ год назад __________ какой вес Вы хотите иметь __________
Питание: соблюдаете ли Вы диету __________
Занятия спортом или физкультурой (вид) __________ раз в неделю по _______ минут
Вы курите? ДА, НИКОГДА, БРОСИЛ _________ лет / мес. назад. Как часто __________
Часто ли Вы находитесь в среде, когда курят окружающие __________
Спиртное. Вам когда-нибудь говорили, что вам следует меньше пить __________
Среднее количество алкоголя, которое Вы выпиваете а наделю __________ мл (водки) (вина) (пива).
Как быстро у Вас наступает состояние опьянения (время, доза) __________
Как Вы себя ведете обычно в состоянии опьянения __________
Наркотики. Вы проходили специальный курс лечения от наркомании __________
Были ли у Вас пристрастия к употреблению каких-либо химических веществ __________
Госпитализации: перечислите все случаи госпитализации в связи с болезнями и хирургическими операциями за последние 5 лет.

Дата
Повод к госпитализации
Больница
 
 
 
 
 
 

   Специальные вопросы (для женщин)

  1. Возраст первой менструации __________
  2. Обычная продолжительность цикла __________ дней
  3. Есть ли боли и схватки во время менструаций __________
  4. Возраст наступления менопаузы __________
  5. Вы когда-нибудь имели в жизни половой акт (секс) _________
  6. Сейчас Вы живете половой жизнью __________
  7. Беременности __________ шт.
  8. Число рожденных детей __________
  9. Сколько было выкидышей? __________
  10. Сколько абортов? __________

   Специальные вопросы (для мужчин)

  1. Вы когда-нибудь имели в жизни половой акт (секс) __________
  2. Сейчас Вы живете половой жизнью __________
  3. Испытываете ли Вы боль во время мочеиспускания __________
  4. Сложно ли Вам поддерживать эрекцию __________
  5. Возникает ли боль во время эрекции __________
  6. Снижение сексуального желания __________
  7. Преждевременное семяизвержение __________